Questionnaire d’état civil - Vendeur

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Renseignements d'état civil

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Pièce d'identité

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Votre état civil

Nom (de naissance pour les femmes mariées)

Extrait acte de naissance (- 2 mois)

Prénom(s) (dans l'ordre de l'état civil)

Adresse complète

Date de naissance

Lieu de naissance (arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)

Profession Commerçant, artisan, dirigeant de société → joindre justificatif d'immatriculation au RCS

Justificatif RCS (si applicable)

Nationalité Si nationalité étrangère : préciser le numéro de carte de résident + date d'entrée en France

Situation familiale

Votre situation :

Merci de joindre un extrait d'acte de mariage de moins de 2 mois.

Nom du conjoint (de naissance pour les femmes mariées)

Acte de naissance conjoint (- 2 mois)

Prénom(s) du conjoint

Adresse du conjoint (si différente)

Date de naissance du conjoint

Lieu de naissance

Profession du conjoint

Justificatif RCS conjoint (si applicable)

Nationalité du conjoint

Mariage

Date du mariage

Lieu du mariage

Acte de mariage (- 2 mois)

Régime matrimonial adopté

Date du contrat de mariage

Nom et adresse du notaire

Copie du contrat de mariage

Merci de joindre une copie du contrat de PACS (et non le récépissé).

Nom du partenaire

Prénom(s) du partenaire

Date du contrat de PACS

Date et lieu du dépôt

Copie du contrat de PACS

Nom du défunt conjoint

Prénom(s)

Date du décès

Lieu du décès

Nom de l'ex-conjoint

Prénom(s)

Date du jugement de divorce

Lieu du jugement

Coordonnées

Téléphone fixe domicile

Portable

E-mail

Portable conjoint / partenaire

E-mail conjoint / partenaire

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